Aanmelden pilot ROHA

Als je wilt deelnemen aan de pilot van ROHA en mijnCLIC vul dan het onderstaande formulier in. We nemen dan contact met je op. Let wel, de pilot is uitsluitend bedoeld voor patiƫnten van huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij zorggroep ROHA.

    Jouw gegevens

     

    Voornaam en achternaam

    E-mailadres

    Leeftijd

    Geslacht

    manvrouw

     

    Praktijk gegevens

     

    Naam huisartsenpraktijk

    Is je huisartsenpraktijk aangesloten bij ROHA?

    janeeweet ik niet