Aanmelden pilot ROHA

Als je wilt deelnemen aan de pilot van ROHA en mijnCLIC vul dan het onderstaande formulier in. We nemen dan contact met je op. Let wel, de pilot is uitsluitend bedoeld voor patiƫnten van huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij zorggroep ROHA.

Jouw gegevens

 

Voornaam en achternaam

E-mailadres

Leeftijd

Geslacht

manvrouw

 

Praktijk gegevens

 

Naam huisartsenpraktijk

Is je huisartsenpraktijk aangesloten bij ROHA?

janeeweet ik niet